O hipertenziji i KV riziku

Ambulatorno merenje krvnog pritiska - AMP

AMBULATORNO MERENJE KRVNOG PRITISKA (AMP)

            AMP predstavlja neinvazivnu metodu zasnovanu na mobilnom uređaju koji automatski registruje krvni pritisak u periodu od 24 do 48 časova u pravilnim vremeskim razmacima koji u toku dana iznose 15 – 20 minuta, a noću 30 – 60 minuta. U svakodnevnoj praksi se često pogrešno koristi termin „Holter krvnog pritiska“ nastao kao posledica analogije sa Holter EKG monitoringom, a koji je ime dobio po Normanu Holteru američkom fizičaru koji je 1949. godine osmislio telemetrijsko praćenje srčanog ritma. Prvi uređaj za ambulatorno merenje krvnog pritiska je uveden u upotrebu 1962. godine. Princip rada se zasnivao na mikrofonu postavljenom preko brahijalne arterije, manžetne koju je naduvavao pacijent i kasetofonu sa trakom koji je snimao pritisak u manžetni, EKG i Korotkofljeve tonove. Modifikovan i unapređen uređaj je koristio Sokolov i saradnici u studiji objavljenoj 1966. godine koje je pokazala povezanost oštećenja ciljnih organa i srednjih vrednosti krvnog pritiska merenog 24-časovnim monitoringom.

            Današnji AMP uređaji su lagani, jednostavni za nošenje, tihi u radu, imaju mogućnost programiranja i povezivanja sa kompjuterima. Merenje krvnog pritiska kod ovih aparata se zasniva na jednom od tri principa:

• auskultacija sa beleženjem pojave i gubljenja Korotkofljevih tonova preko mikrofona plasiranog na arteriju ispod manžetne na naduvavanje,
• oscilometrijska metoda koja izračunava amplitudu oscilacija i pritisak u manžetni. Sistolni pritisak predstavlja pojavu oscilacija, dok je dijastolni ekvivalent njihovom slabljenju i potpunom gubljenju,
• volumetrijska oscilometrija koje radi na principu registrovanja pulsacija ispod manžetne.

            Sva tri principa merenja pritiska se baziraju na različitim vaskularnim fenomenima promene oblika talasa arterijskog pritiska. Auskultatorni metod zavisi od protoka i može dati niže vrednosti sistolnog pritiska. Oscilometrijska metoda može dati lažno više vrednosti sistolnog pritiska.

            Samo aparati koji zadovoljavaju standarde American Association for the Advancament of Medical Instrumentation (AAMI) i British Hypertension Society (BHS) bi trebalo da se nađu u upotrebi. Skorašnja istraživanja su pokazala da oko dve trećine AMP aparata zadovoljava ove kriterijume i kao takvi su preporučeni za svakodnevnu potrebu.

            Kod postavljanja aparata postoje principi koji moraju da budu ispoštovani, a koji se često previđaju u svakodnevnoj praksi. Nepohpodna je obuka kadra, redovno kalibrisanje aparata i servisiranje opreme. Merenje  krvnog pritiska treba izvoditi u toku normalnog radnog dana za bolesnika, pre nego u dane odmora i vikenda čime se postiže bolja predikcija oštećenja ciljnih organa. Po postavljanju aparata potrebno je izvršiti najmanje dva merenja krvnog pritiska sfingomanometrom i  vrednosti uprediti sa onim dobijenim merenim AMP aparatom. Razlika ne bi trebalo da iznosi više od 5 mmHg. Svaki pacijent treba da dobije usmeno i pisano uputstvo o načinu merenja krvnog pritiska, uputstvo o vođenju dnevnika dnevnih aktivnosti, uzimanju terapije i vremenu sna. U toku merenja ruku držati u mirnom stavu i ne savijati je. Uputiti pacijenta da se bavi normalnim aktivnostima. Ne preporučuje se fizička aktivnost u vidu vežbanja i vožnja. Od pacijenta tražiti podatke o načinu ishrane, neobičnim događajima, dužini i kvalitetu sna. Kod neregularnog srčanog ritma (npr. atrijalna fibrilacija), tremora, artefakata nastalih prilikom pokreta ili kod slabog pulsa rezultati merenja mogu da budu nepouzdani. Većina aparata je programirana da ponovi merenje ukoliko je registrovana greška. Opšti je stav da je za analizu 24-časovnog AMP neophodno preko 85 % validnih merenja i da proporcija validnih vrednosti bude slična za dnevnu i noćnu fazu. Ukoliko je u toku merenja izmeren mali broj validnih merenja potrebno je ponoviti merenja.

            Komplikacije prilikom merenja pritiska su retke i blage. Mogu da se jave petehije i modrice po koži ispod manžetne kao i problemi sa snom zbog noćnih merenja.

            Rezultate merenja dobijenih 24-časovnim AMP treba uvek interpretirati imajući u vidu podatke dobijene iz dnevnika aktivnosti i sna koji je bolesnik vodio tokom snimanja.

            Danas postoje brojna istraživanja o razlikama u vrednostima krvnog pritiska u dnevnoj i noćnoj fazi. Prosečan pad krvnog pritiska u toku noći iznosi oko 15 % i javlja se i kod normotenzivnih i kod hipertenzivnih osoba. U odnosu na ovu karakteristiku svi pacijenti kod kojih se krvni pritisak meri AMP monitoringom su podeljeni u dve grupe. Prvu grupu čine oni kod kojih postoji razlika u dnevnim i noćnim vrednostima veća od 10 % i oni su označeni kao „dippers“. Drugu grupu čine pacijenti kod kojih ova razlika ne postoji ili je manja od 10 % i oni su označeni kao „non-dippers“. Razlog ovome još nije otkriven. U svakom slučaju, bez obzira na stepen hipertenzije, sam „non-dipping“ fenomen predstavlja značajan faktor rizika za razvoj kardiovaskularnih komplikacija. Srčani i cerebrovaskularni događaji imaju najveću učestalost u ranim jutarnjim časovima zbog mogućeg skoka krvnog pritiska, povećane agregabilnosti trombocita, aktivacije simpatikusa i smanjene fibrinolitičke aktivnosti. Dok su neki istraživači mišljenja da prosečne vrednosti u toku noći imaju bolju prediktivnu vrednost nego one izmerene u toku dnvne faze, drugi daju prednost prosečnim dnevnim vrednostima. Opšti zaključak je da i dalje postoji prednost noćnih merenja u odnosu na dnevna u predikciji kardiovaskularnog rizika. Praktični problem je u tome što je teško jasno razdvojiti bolesnike označene kao „non-dippers“ od onih koji su „non-sleepers“ bez monitoringa moždane aktivnosti.

            U ispitivanju efikasnosti antihipertenziva koji imaju 24-časovno dejstvo zahtev američke FDA je da sve studije moraju da budu potkrepljene 24-časovnim AMP monitoringom. Međutim, i dalje ostaje nejasno definisano koja komponenta monitoringa ima bolju prognostičku vrednost (24-časovni prosek, dnevni prosek, noćni prosek, dnevno-noćna razlika ili varijacije u krvnom pritisku).

            Indikacije za 24-časovni AMP monitoring su:

• sumnja na „hipertenziju belog mantila“ kod novootkrivenih hipertenzija bez dokaza o oštećenju ciljnih organa,
• kod bolesnika sa graničnom ili labilnom hipertenzijom,
• kod bolesnika kod kojih postoje velike razlike u rezultatima merenja krvnog pritiska kod kuće i u ordinaciji (maskirana hipertenzija),
• kod rezistentne hipertenzije, uprkos redovnom uzimanju terapije,
• kod oštećenja ciljnih organa i njihovom pogoršanju uprkos dobro kontrolisanoj hipertenziji merenoj u ambulantnim uslovima,
• kod bolesnika kod kojih se zahteva rigorozna regulacija krvnog pritiska zbog povećanog kardiovaskularnog rizika (dijabetes, prethodni moždani udar),
• kod hipertenzije u trudnoći (sumnja na preeklampsiju i predviđanje toka hipertenzije),
• kod sumnje na paroksizme hipertenzije (feohromocitom),
• kod odluke od antihipertenzivnoj terapiji kod starijih bolesnika,
• kod evaluacije efekta terapije (sprečavanje naglih jutarnjih skokova pritiska),
• kod sumnje na sinkopu ili ortostatsku hipotenziju (disfunkcija autonomnog nervnog sistema),
• kod dijagnostike „non- dipping“ fenomena.

            Postoje brojni dokazi da lečenje hipertenzije na osnovu rezultata merenja krvnog pritiska AMP monitoringom i postizanje ciljnih vrednosti krvnog pritiska zahteva manji broj i dozu lekova u odnosu na lečenje bazirano na osnovu rezultata merenja u ambulantnim uslovima.

            Koje vrednosti se smatraju normalnim, a koje povišenim na osnovu merenja AMP monitoringom predstavlja mesto neslaganja među stručnjacima. Predlog je da se povišene vrednosti smatraju sledeće:

• srednja vrednost za 24 časa iznad 130/80 mmHg,
• srednja vrednost u toku dnevne faze iznad 135/85 mmHg,
• srednja vrednost u toku noćne faze (san) iznad 120/70 mmHg.

             Krvni pritisak meren AMP monitoringom je obično za nekoliko milimetara živinog stuba niži od klinički merenog. Vrednosti klinički merenog pritiska od 140/90 mmHg odgovaraju prosečnim vrednostima za 24-časovni period od 125-130/80 mmHg, dok su odgovarajuće prosečne dnevne i noćne vrednosti 130-135/85, odonosno 120/70 mmHg. Ove vrednosti mogu da se posmatraju kao granične vrednosti za ambulatorni pritisak u dijagnozi hipertenzije.

            Iako, samomerenje krvnog pritiska kod kuće ne pruža toliko informacija koje mogu da se dobiju 24-časovnim AMP monitoringom, ono može da bude od značajne koristi. Pre svega ova metoda je jeftina, lako izvodljiva, poboljšava pacijentovu saradnju tokom lečenja i daje podatke tokom različitih dana u svakodnevnom okruženju. Normalne vrednosti krvnog pritiska merene AMP monitoringom su niže od vrednosti koje se dobijaju merenjem kod kuće.

            Opterećenje krvnim pritiskom se definiše procentom izmerenih vrednosti sistolnog pritiska iznad 135 mmHg i dijastolnog pritiska iznad 85 mmHg u toku dnevne faze i iznad 120 mmHg za sistolni i iznad 70 mmHg za dijastolni pritisak u toku noći. Kod mlađih osoba normalan procenat sistolnog opterećenja iznosi oko 9%, a kod straijih i do 25 %. Sa druge strane procenat dijastolnog opterećenja se kreće od 3 do 4 % i ne zavisi od životnog doba.

            Dijagnostika i lečenje hipertenzije se u najvećem broju slučajeva započinje i završava u lekarskoj ordinaciji merenjem krvnog pritiska na klasičan način. AMP monitoring krvnog pritiska sve više preporučuje u svakodnevnoj kliničkoj praksi i u svim slučajevima kada je to izvodljivo. Ovaj način merenja je mnogo više povezan sa oštećenjem ciljnih organa izazvanih hipertenzijom i njegovim promenama koje se postižu lečenjem, nego klinički meren pritisak. Podaci dobijeni na ovaj način imaju veću prognostičku vrednost u proceni kardiovaskularnog rizika u odnosu na klasično meren krvni pritisak u ordinaciji kako u opštoj populaciji, tako i kod lečenih i nelečenih osoba sa hipertenzijom. AMP monitoring krvnog pritika daje preciznije podatke u smanjenju krvnog pritiska koje se postiže lečenjem zbog veće repoduktibilnosti tokom vremena kao i zbog odsustva placebo efekta i zanemarljivog efekta „belog mantila“, povećava mogućnost otkrivanja „maskirane hipertenzije“ i daje podatke o noćnom padu pritiska. I na kraju, u najnovijem vodiču za lečenje primarne hipertenzije UK National Clinical Guideline Centre (NCGC) obajvljenom u maju 2011. godine AMP monitoring krvnog pritiska se preporučuje za rutinsku upotrebu u cilju postavljanja dijagnoze arterijske hipertenzije.

 Dr Dalibor Dragišić - HISPA „IKVB Dedinje“